В __________________________________

(наименование суда)

от__________________________________

                                (Ф.И.О., адрес)       

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов и выплате вознаграждения

в связи с вызовом в суд

В период с "__"________ 20__г. по "__"________ 20__г.   я находился в суде по вызову в качестве ____________________________________________.

                      (указать, в качестве кого)

Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д) я выполнил.

За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб. поскольку ____________________________________________________________.

                                      (привести расчет суммы)

В соответствии со ст. 95, 97 ГПК РФ

ПРОШУ:

Выплатить мне  в  возмещение  расходов, понесенных мною  в  связи с вызовом в суд, _________________ руб. (_____________________).

                                                                (указать прописью)                                                                      

Приложение: документы, подтверждающие произведенные расходы.

Подпись